1. Seus detalhes pessoais
Prefixo
Sr.
Sra.
Dr.
Prof
Nome *
Sobrenome *
Endereço 1 *
Endereço 2
Cidade *
Região
Codigo Postal (CEP) *
Email
Telefone *
Data do Acidente *
Seleciona...
Janeiro
Fevereiro
Março
Abril
Maio
Junho
Julho
Agosto
Setembro
Outubro
Novembro
Dezembro
Seleciona...
01
02
03
04
05
06
07
08
09
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11
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16
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18
19
20
21
22
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26
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29
30
31
Seleciona...
2004
2005
2006
2007
Tipo de Acidente
Seleciona...
No Trânsito
Escorregão ou Tropeção
Acidente no trabalho
Acidente em viagens férias
Lesões por ação criminosa
Negligência médica
Acidente de consumo
Outro
2. Sobre su acidente
Onde trabalha?
Há quanto tempo trabalha no local?
Qual é o seu cargo?
Você é membro de algum sindicato?
Seleciona...
Sim
Não
O acidente foi reportado no livro de acidentes da empresa? *
Seleciona...
Sim
Não
Não Sei
Favor narrar o acidente (quanto mais informações der, mais fácil e precisa a avaliação)
Quem você acha que é culpado pelo acidente?
Por que?
Alguma testemunha viu o acidente?
Seleciona...
Sim
Não
Tem detalhes de alguma testemunha?
Seleciona...
Sim
Não
Você era o motorista, passageiro, ciclista ou pedestre?
Seleciona...
Motorista
Passageiro
Ciclista
Pedestre
Favor descrever o que aconteceu com você (quanto mais detalhes der, melhor poderemos avaliar o caso)
Se você for o passageiro, favor informar o nome do motorista do carro ou moto
Se sabe, qual o número da placa do carro que você estava?
Em que rua estava dirigindo?
Tinha alguma marcação na rua (pedestre, cruzamento, semáforo, luzes etc.)?
Teve algum outro veículo envolvido no acidente?
Seleciona...
Sim
Não
Você tem os detalhes do outro motorista (nome, telefone, endereço etc)? *
Seleciona...
Sim
Não
O número da placa do outro veículo (se sabe)?
O nome da seguradora da outra parte (se sabe)?
De quem você acredita ser a culpa pelo acidente?
Por que?
Tinha alguma testemunha no local?
Seleciona...
Sim
Não
Tem detalhes de alguma testemunha?
Seleciona...
Sim
Não
A Policia compareceu no local do acidente?
Seleciona...
Sim
Não
Qual a Policia compareceu no local (se sabe)
Qual o número de referência do acidente na polícia (se sabe)
Onde ocorreu o acidente?
Favor narrar o acidente (quanto mais informações der, mais fácil e precisa a avaliação)
Havia algum sinal de atenção visível?
Seleciona...
Sim
Não
O acidente foi reportado na empresa?
Seleciona...
Sim
Não
Para quem reportou o acidente?
Como foi reportado? (carta, pessoalmente, etc.)
De quem você acredita ser a culpa pelo acidente?
Por que?
Você tem fotos do local do acidente?
Seleciona...
Sim
Não
Para casos possíveis de se fazer uma valoração da causa, necessitaremos ver fotos do ferimento. Se você tiver fotos digitais, use a ferramenta abaixo para nos enviar. Clique e selecione as fotos. Elas serão anexadas a este formulário quando finalizá-lo.
Se as fotos não forem digitais, favor enviá-las via correio.
Accident Compensation 4 U, Westminster House, 2nd Floor, 188 Stratford Road, Shirley, Solihull, B90 3AQ
Alguma testemunha viu o acidente?
Seleciona...
Sim
Não
Tem detalhes de alguma testemunha?
Seleciona...
Sim
Não
Onde foi de férias? *
Favor narrar o acidente (quanto mais informações der, mais fácil e precisa a avaliação)
O acidente foi reportado?
Seleciona...
Sim
Não
Para quem reportou o acidente?
Como foi reportado? (carta, pessoalmente, etc.)
De quem você acredita ser a culpa pelo acidente?
Por que?
Favor narrar o que ocorreu (quanto mais informações der, mais fácil e precisa a avaliaçáo)
O acidente foi reportado a Polícia?
Seleciona...
Sim
Não
Qual o numero de referência do caso na Polícia? *
Quando você reportou o caso a Polícia? *
Janeiro
Fevereiro
Março
Avril
Mayo
Junho
Julho
Agosto
Setembro
Outubro
Novembro
Dezembro
01
02
03
04
05
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08
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2007
Favor narrar o que ocorreu (quanto mais informações der, mais fácil e precisa a avaliação)
De quem você acredita ser a culpa pelo acidente?
Por que?
Favor narrar o que ocorreu (quanto mais informações der, mais fácil e precisa a avaliação)
Qual o hospital, clínica ou médico você culpa por suas lesões?
Você fez alguma reclamação formal?
Seleciona...
Sim
Não
Para quem reclamou?
Qual foi a reação deles?
Favor narrar o que ocorreu (quanto mais informações der, mais fácil e precisa a avaliaçáo
De quem você acredita ser a culpa pelo acidente?
Por que?
3. Sobre as lesões que sofreu
Favor descrever suas lesões e como elas afetaram ou afetam sua vida (quanto mais informações der, mais precisa será a avaliação)
Por quanto tempo essas lesões têm significado alguma limitação a você?
Teve alguma lesão ou condição médica prévia que tenha afetado o mesmo local que foi ferido neste atual acidente?
Seleciona...
Sim
Não
Favor dar detalhes de qualquer lesão ou condição médica prévia ao acidente
Foi a algum hospital ou médico devido a lesão agora sofrida?
Seleciona...
Sim
Não
A qual médico ou hospital você foi?
O que eles disseram sobre a sua lesão?
Você teve que ficar sem trabalhar?
Seleciona...
Sim
Não
Quanto tempo deve ficar sem trabalhar?
Qual é o seu salário mensal?
Favor utilizar o espaço ao lado para acrescentar qualquer coisa que acredita que possa ser importante para sua ação.
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